Control nº3: Caso Clínico nº2

Control 2 Ética Médica I 20023

Análisis Bioético de un Caso Clínico

Integrantes: María Jesús Alvarado, Bernardita Draper, Consuelo Valenzuela, Ignacia Quitral, Vicente Jil, Valentina Rojas, Lucas Davagnino y Renato Castro.

Fecha: 2 de mayo, 2023.

I. Revise el caso clínico junto a su equipo de trabajo

Historia clínica:

Mujer de 80 años.
No vidente.
Antecedentes mórbidos: amaurosis bilateral, HTA sin tratamiento. (Se rescata ficha clínica antigua destaca diagnóstico antiguo de HTA controlada con 3 fármacos e indicación de seguimiento en APS. La paciente en repetidas oportunidades dice ser sana y no presentar ninguna patología crónica)
Medicamentos: no
Alergias: ninguna
Quirúrgico: neumectomía izquierda hace 50 años por causa no precisada (hidatidosis/TEP)
Antecedentes familiares: no recuerda
Hábitos: Tabaco (-) OH (-) Drogas (-)
Contexto social: La paciente vive en una toma con su hermana de 75 años y la pareja de esta. Cuentan con agua, baño fuera de la casa, luz y gas en balón para cocinar. Recibe de pensión $104.000 de su marido fallecido. Tiene 4 hijos de los cuales no sabe nada ni se han comunicado con ella hace más de 4 años. Solo cuenta con el apoyo de su hermana y una sobrina de 43 años que las visita regularmente.

Paciente de 80 años, con antecedentes descritos, acude al Servicio de Urgencia por cuadro de 18 horas de evolución de dolor tipo anginoso EVA 9/10, irradiado a escápulas, asociado a palpitaciones.

Al ingreso la paciente persiste con dolor, PA 164/78 mmHg, presenta taquicardia de ritmo irregular, eupneica, afebril, sin requerimientos de oxígeno. ECG de 12 derivadas con ritmo irregular sin ondas P e infradesnivel ST de V2 a V4. Además, tuvo elevación de marcadores cardiacos (Troponina US 24.340 pg/mL).

Es ingresada a Unidad Médica de Agudos del Hospital Carlos Van Buren para manejo de la frecuencia, estudio coronario y prevención secundaria. La paciente llega asintomática, con ritmo irregular controlado (74 lpm) con betabloqueo.

Ecocardiografía destaca hipocinesia anteroseptal, dilatación moderada de aurícula izquierda, función sistólica del ventrículo izquierdo disminuida (FEVI 42%).

Dado que la paciente es no vidente, se conversó el caso en reunión médica y se decidió solicitar firma de consentimiento para coronariografía por parte de la sobrina.

Durante su estadía en la unidad se diagnosticó pediculosis, siendo tratada con loción y shampoo de permetrina al 1%. Además, presentó varios episodios de alzas de presión arterial pese a estar con 3 antihipertensivos, estos episodios estaban relacionados a momentos de preocupación y labilidad emocional de la paciente, luego de contenerla emocionalmente la PA volvía a cifras alrededor de 130/70 mmHg. Ante estos episodios se indaga más en los antecedentes de la paciente y esta menciona "cada vez que me altero siento que me falta el aire, ahora hasta ir al baño me cansa".

En espera de la coronariografía, la paciente presentó dos episodios de hematuria macroscópica, sin disuria, pujo, tenesmo o alteración del hematocrito y hemoglobina. Se procede a estudio de la hematuria e interconsulta a urología.

Sedimento urinario: eritrocitos >100 x campo, leucocitos 2-4 x campo, nitritos (+), bacterias en regular cantidad, células epiteliales en regular cantidad
Urocultivo positivo para E. Coli multisensible. Tratada con ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas.
Pielo TAC (tomografía axial computarizada): se descarta litiasis, presencia de masas vegetantes junto a pared vesical de 1x1 y 1x2 cm.
Uro TAC: pared vesical engrosada, presencia de masa irregular junto a pared vesical izquierda. Se sugiere descartar coágulo o masa tumoral con cistoscopia.
Cistoscopia: Lesión vegetante de 2 cm de la pared lateral izquierda de la vejiga. Se recomienda resección vía transuretral una vez terminada la antibioticoterapia.

Se cita a la familia (hermana y sobrina) para informar la situación y esta expresa no querer que se le informe del posible diagnóstico maligno a la paciente.

Se decide continuar con el estudio coronario y, una vez completado el tratamiento antibiótico, se realizará la resección transuretral para esclarecer etiología del tumor y evaluar posibles escenarios.

II. Análisis del caso clínico a través del método deliberativo

A. ¿Qué preguntas de orden bioético que se desprendan del caso?

¿Es ético solicitar la firma de un consentimiento informado a una persona que no es el paciente, sino que un familiar o tutor, y que no posee conocimiento completo de la dolencia o opinión del paciente?
¿Cómo se garantiza la autonomía del paciente no vidente en el proceso, si requiere de un tercero como representante para realizar los procedimientos?
¿Es ético no informar a la paciente sobre su condición, sobre lo que piensa el equipo médico y qué medidas se desean implementar? Se menciona que se discutió el caso únicamente con la hermana y sobrina de la paciente.
¿Es ético no informar al paciente sobre su posible diagnóstico maligno, debido a que la familia así lo solicita?
¿Cómo debería el equipo médico equilibrar el respeto por las opiniones de la familia, con el deber de informar y proteger la salud del paciente, priorizando su autonomía y libre elección?
¿Existe obligación ética de las autoridades o de la sociedad, con el fin de mejorar las condiciones de vida de personas que viven en situaciones de vulnerabilidad como la paciente?
¿Cómo se pueden abordar los desafíos éticos que surgen al tratar pacientes en situaciones precarias, considerando las limitaciones de recursos disponibles?
¿La situación de precariedad, fue uno de los factores que permitió que su condición evolucione hasta su estadio actual?, si es así, ¿Qué medidas se podrían implementar para que esto no ocurra?

B. ¿Qué principios y/o valores éticos están en conflicto? Argumente su respuesta.

En este caso clínico hay varios principios y valores éticos en conflicto, en primer lugar, la autonomía versus la beneficencia, ya que la mujer era no vidente y no cuenta con la capacidad de tomar decisiones informadas sobre su condición médica, ya que su sobrina fue la que firmó el consentimiento informado, es decir, se toman decisiones para la beneficencia de la paciente, pero lamentablemente, sin su autonomía. Es por esto, que en este caso debe existir un equilibrio entre estos conceptos, debido a que la paciente no puede leer y firmar el consentimiento informado, pero sí puede escuchar, conversar y dar su opinión a viva voz. Al dejarla sin participación y derecho a discusión en relación a su cuadro, se rompe el modelo deliberativo que se espera en la relación médico-paciente, donde este es parte de la toma de decisiones. Por ende, es de suma importancia, entablar una buena relación médico- paciente para que este sienta la confianza suficiente, para creer en quienes la rodean, el médico y su equipo, y por supuesto pueda ser una partícipe activa, en la toma de decisiones y la elección de tratamientos. Sabemos que por su parte, el médico debe buscar siempre la beneficencia del paciente, por lo que en esta conversación sobre la resolución y búsqueda del bien hacia el paciente, debería poder existir una confianza plena en el médico, que es fruto de una buena relación médico-paciente.

Luego, se tiene la veracidad versus la confidencialidad, ya que la familia de la paciente solicita no informar el diagnóstico médico a ella directamente. Aquí surge el conflicto, ya que se debe respetar la confidencialidad del diagnóstico médico y el derecho de privacidad de la paciente, pero por otro lado, la mujer debe ser informada sobre su condición y permitirle tomar decisiones bajo un conocimiento racional de la misma y las posibilidades de su futuro. Este concepto de veracidad, va muy de la mano con el concepto de autonomía, esto debido que a través de la verdad y del descubrimiento, entendimiento y comprensión de su diagnóstico y tratamiento, que la paciente puede desarrollar su autonomía y ejercerla, libre y deliberadamente. Esto debido a que, uno puede decidir confiado y razonablemente, cuando posee toda la información necesaria, para poder deliberar correctamente, según los principios, los deseos, esperanzas, etc.

Por último, se encuentra la equidad versus la justicia. La mujer vive en situación vulnerable, ya que se encuentra en situación de pobreza, pero aún así tiene el derecho de recibir atención médica digna y de calidad, independiente de su situación económica, y el equipo médico posee así el deber de prestar esta atención. Además, es importante garantizar que la paciente reciba los cuidados adecuados después de su tratamiento para su correcta recuperación. En relación a esto, destacamos el deber social y estatal de promover y garantizar la ayuda hacia personas que viven en situación de vulnerabilidad, en búsqueda de equidad. Esto debido a que situaciones como empeoramientos en sus dolencias, la no adherencia a sus tratamientos, desesperanza y limitado seguimiento de los pacientes, son consecuencias directas de un sistema de salud pública deficiente, que no cumple con las necesidades de la comunidad. Esto debido, a las grandes listas de espera para consultar con especialistas, o para tomarse los exámenes solicitados por médicos anteriores, llevando a que las personas no sigan su tratamiento o derechamente nunca reciban uno acorde a sus propias necesidades. El médico posee dentro de sus valores éticos, la justicia, sin embargo, el ejercicio de ella es limitante, en situaciones donde no todas las variables y factores dependen de él, sino de contextos sociales o económicos del paciente que él no puede controlar.

C. Recomendar cursos de acción para preservar los valores en juego, con argumentos que respalden la propuesta.

Ante el conflicto ético planteado, se pueden recomendar los siguientes cursos de acción para preservar los valores en juego. En primer lugar, respetar la autonomía del paciente, ya que a pesar de que la familia de la paciente no desea informarle del posible diagnóstico maligno, es importante recalcar que es ella la que tiene el derecho de conocer su condición médica y a partir de ello, poder tomar decisiones informadas sobre su tratamiento, incluidos los riesgos y beneficios que éste conlleva, es decir, que haya una transparencia en la toma de decisiones. Para incluir al paciente en la decisión de su tratamiento, se debe adecuar y dirigir el establecimiento de la relación médico-paciente, en relación a las necesidades propias del paciente. En esta situación, nos enfrentamos a un paciente no vidente, por lo que es necesario, por ejemplo, leerle en voz alta, los puntos más importantes, sino es que todos los puntos expuestos en el consentimiento informado, para que esté al tanto de aquello, a pesar de que no sea ella quien lo firme, directamente. Otra cosa, a trabajar sería el establecimiento de una relación médico picante contundente que permita, lograr una confianza adecuada, para que aquel paciente no se sienta vulnerable frente a su situación de discapacidad. A partir de esto, se le podría proporcionar un apoyo psicológico a la paciente y trabajar de manera multidisciplinaria para encontrar una solución ética y profesional que pueda cubrir todas las necesidades y preocupaciones de la paciente, su familia y el equipo médico. Además, es importante recordar que hay principios éticos que se deben cumplir para poder guiar todas las decisiones médicas y que deben estar presentes al momento de atender a los pacientes, tal como en este caso, por ejemplo, el de la autonomía, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia. Además, se podría recurrir al comité de ética asistencial, en caso de ser necesario, ya que este grupo de profesionales ayudaría a resolver el conflicto y encontrar una solución que respete los derechos y la dignidad de la paciente, y al mismo tiempo, considerando las preocupaciones y necesidades de su familia. En relación a la autonomía, recalcar que no existiría, sin antes existir la verdad, es decir, el concepto de veracidad, esto debido a que a través del conocimiento se puede dar paso a la decisión libre y no antes. Por último, en relación a la justicia, recalcar que este valor ético propio del médico, se limita a sus acciones, intenciones y resoluciones. Sin embargo, la justicia social, es un tema de ámbito social, más amplio, y que las condiciones y grados de implementación dentro de la sociedad, no son responsabilidad directa del médico, sino que justamente de la sociedad. El médico puede contribuir a la justicia social, a través de actos de beneficencia, a través de su altruismo y entrega, pero es responsabilidad de la sociedad ayudar a quienes más lo necesitan y sufren de situaciones de vulnerabilidad.